Servizi di valutazione

Servizio Psicodiagnostico e Psicoeducativo

Introduzione

Attualmente l’Autismo è considerato una sindrome comportamentale, con esordio nei primi tre anni di vita, causata da un disordine dello sviluppo biologicamente e geneticamente determinato. La complessità e la grande variabilità dei sintomi all’interno dello spettro autistico, presumibilmente con eziologie diverse, crea spesso confusione nei genitori e anche negli professionisti che non hanno una conoscenza specifica dell’Autismo. Esistono alcune caratteristiche generali che accomunano i Disturbi dello Spettro Autistico e comprendono: deficit nella comunicazione, deficit nella socializzazione e un repertorio di interessi estremamente rigido e scarsa immaginazione. Secondo la ricerca l’Autismo determina disabilità che corrono lungo tutto l’arco della vita dell’individuo e allo stato, non esistono cure. Tuttavia, secondo la ricerca più accreditata, l’identificazione precoce della malattia e la pianificazione di interventi specifici e individualizzati sono in grado di impattare in maniera significativa sulla qualità della vita della persona con Autismo, soprattutto se essi sono precoci, globali e intensivi.

Pertanto la valutazione diagnostica e la valutazione del profilo funzionale assumono un valore centrale nel trattamento dell’Autismo perché permettono, oltre alla stesura dell’intervento, di pianificare un programma di intervento scolastico individualizzato, avvio delle procedure per richiedere sostegno e supporto alla famiglia, garantire adeguate cure mediche ai bambini, implementazione di programmi di parent-training, riduzione dello stress e dell’angoscia familiare.

All’interno della nostra struttura il percorso di valutazione diagnostica e funzionale è effettuato da un’Equipe altamente specializzata con esperienza decennale nell’Autismo e formata all’utilizzo degli strumenti di diagnosi e valutazione più accreditati.

SERVIZIO PSICODIAGNOSTICO

Per la valutazione l’Equipe si avvale oltre che dell’osservazione diretta del comportamento della persona con Autismo e dei colloqui con la famiglia anche di test standardizzati, riconosciuti a livello internazionale e suggeriti dalle Linee Guida Nazionali sull’Autismo, in particolare:

  • ADI-R e ADOS
  • CARS e SAVA-R
  • VINELAND
  • Scale WECHSLER di Intelligenza
  • LEITER-R

 

ADI-R e ADOS

I due test sono stati concepiti e costruiti come strumenti per la valutazione diagnostica, tuttavia l’utilità di questi due strumenti non si limita alla fase dell’inquadramento diagnostico categoriale; essi, combinando le informazioni dell’intervista ai genitori con quelle dell’osservazione diretta, permettono di delineare sia un quadro del comportamento del soggetto sia la storia evolutiva del soggetto e della sua patologia. L’ampio ventaglio di aree di funzionamento indagate rendono questi due strumenti preziosissimi in tutte le diverse fasi della valutazione dimensionale.

L’Autism diagnostic interview-revised (ADI-R) è un’intervista semi-strutturata e nella sua attuale versione la somministrazione richiede almeno 90 minuti ed è suddivisa in cinque sezioni che comprendono sia una serie di domande introduttive che domande specificatamente inerenti gli ambiti di funzionamento comunicativo e linguistico, sociale e comportamentale.

L’ADI-R ha un’eccellente capacità di differenziare tra soggetti autistici e soggetti con handicap mentale, sia bambini che adulti, con l’unico limite che al di sotto di un’età mentale di 18-24 mesi perde di specificità.

ADOS – L’Autism Diagnostic Observation Schedule (ADOS) (Lord et al., 1996) è un protocollo di osservazione semi-strutturato, standardizzato per la valutazione della comunicazione, della reciprocità sociale, e del gioco simbolico in soggetti in cui sussista il sospetto di autismo. L’ADOS permette di valutare comportamenti del bambino in risposta a situazioni stimolo e ad attività predeterminate dal test allo scopo di ottenere informazioni sulle caratteristiche sociali e comunicative. Per questo motivo si tratta di un test, come nel caso dell’ADI-R, che richiede un training specifico per la sua applicazione.

CARS – La scala CARS (Childhood Autism Rating Scale) è uno strumento sviluppato per identificare i bambini con autismo dai due anni di età, e per distinguerli dai bambini con altri handicap evolutivi, restituendo anche una valutazione sulla gravità. La CARS è stata ideata da Schopler, Reichler e Renner (1988).

SAVA-R: La SAVA-R (Scheda di Analisi e Valutazione dell’Autismo; Guazzo 1998, 2003; Guazzo, Iovino, 2004) è una check-list composta sviluppata dopo anni di esperienza all’interno della DAPI e permette una valutazione su cinque grandi aree: Area Sensoriale, Area Comunicativa, Area Sociale, Area Cognitiva e Area Comportamentale. Questa valutazione presenta maggiori vantaggi rispetti alle altre schede in quanto permette di avere un indice di gravità rispetto all’Autismo, una diagnosi differenziale con il Ritardo Mentale e un monitoraggio sui sintomi Autistici nel corso del tempo.

Servizio di valutazione Psicoeducativa

  • COMUNICAZIONE
  • ADATTAMENTO
  • COGNIZIONE
  • FUNZIONAMENTO GLOBALE

 

 

La Valutazione Psicoeducativa

Per l’Equipe della DAPI l’obiettivo-chiave della valutazione è passare da un’idea globale a una conoscenza dettagliata del soggetto in molti diversi ambiti. Quando si prende in esame il profilo di sviluppo emerso da un test di valutazione somministrato a un soggetto con autismo, è di fondamentale importanza considerare attentamente la variabilità dei subtest all’interno delle scale globali. A causa della disarmonia nel profilo cognitivo dei soggetti con Autismo il processo di valutazione psicologica tiene in considerazione anche lo sviluppo sensoriale e sensomotorio, la memoria, l’attenzione, la percezione, lo stile cognitivo, le funzioni esecutive, l’abilità di categorizzazione, la cognizione sociale, le abilità rappresentazionali e metarappresentazionali. Tali aree costituiscono altrettante dimensioni lungo le quali viene effettuata la valutazione. Lo scopo di questo processo conoscitivo multidimensionale è quello di giungere a un quadro preciso del profilo del soggetto in cui emergano con chiarezza i punti deboli e i punti di forza. Avere a disposizione un quadro di questo genere, definito da alcuni autori “la matrice di abilità e disabilità” di ogni diverso soggetto ci dà la possibilità di avere un solido punto di partenza per programmare un intervento individualizzato efficace.

La valutazione della Comunicazione

Tale valutazione rappresenta una componente fondamentale del processo di valutazione dal quale deve emergere il profilo di punti di forza e punti deboli unico per ogni soggetto che sarà base per un programma di intervento individualizzato.

I deficit della comunicazione verbale e non-verbale nell’autismo sono molto più complessi di un ritardo semplice del linguaggio, ma si sovrappongono ad alcuni disordini dello sviluppo del linguaggio e ai disturbi specifici del linguaggio (SLI). Il livello di comunicazione generale può variare da mutismo completo (come spesso visto in bambini 2-3 anni) ad un linguaggio fluente, anche se le capacità verbali sono spesso accompagnate da molti errori nell’uso delle parole (semantica) o deficit nel linguaggio e nella comunicazione nei diversi contesti sociali (pragmatica socio-comunicativa).

Quando si valuta l’abilità comunicativa dei soggetti con autismo bisogna identificare quali aspetti della comunicazione sono più compromessi e quali meno, quali aspetti si pongono come deficit e quali come risorse su cui lavorare. In questa fase deve quindi avere luogo un’indagine raffinata delle diverse componenti del disturbo comunicativo del bambino, e a questo scopo occorre organizzare e predisporre una serie di prove formali e informali, strutturate e non strutturate, che consentano di condurre una valutazione dotata di validità ecologica. A tale scopo è necessario combinare informazioni ottenute tramite osservazioni dirette da parte dell’esaminatore in situazioni diverse con informazioni ottenute dai genitori e da chi si occupa del soggetto nella sua quotidianità, utilizzando checklist e interviste.

La valutazione del Comportamento Adattivo e Scale Vineland

Il comportamento adattivo è correlato all’età cronologica ed è definito da aspettative o standard socialmente definiti. Esso fa riferimento non a competenze astratte (quello che il bambino è in grado di fare), ma alle prestazioni effettive (quello che il bambino effettivamente fa). Ci sono diversi aspetti che rendono la valutazione del comportamento adattivo un momento chiave della storia naturale dell’intervento sull’autismo. L’autismo si può accompagnare a livelli di intelligenza anche superiori alla media e sappiamo anche che alcuni bambini con autismo sono dotati di abilità eccezionali: ciononostante il divario tra le prestazioni che questi bambini hanno in una situazione di testing strutturata e la capacità di gestire in modo indipendente la propria persona nella vita quotidiana è talvolta sbalorditiva (Sparrow et al., 1997). E’ molto importante ottenere una chiara visione sia di quelle che sono le potenzialità del bambino, suggerite dalle prestazioni ai test cognitivi strutturati, sia di quello che il soggetto sa effettivamente fare, cioè il modo in cui è in grado di utilizzare attualmente le proprie potenzialità nei compiti della quotidianità. E’ quest’ultimo aspetto ad essere al centro dell’indagine del comportamento adattivo: essa ci deve dare un quadro del funzionamento effettivo del soggetto nelle situazioni di vita reale nel contesto famigliare e negli altri contesti significativi della vita del soggetto.

La valutazione del comportamento adattivo ci permette quindi di capire il modo in cui il bambino è in grado di rispondere alle richieste dell’ambiente, e quanto questo livello è correlato con le abilità cognitive possedute. Inoltre, forse più che in ogni altro assessment, la valutazione del comportamento adattivo ci permette di avere una solida base per programmare obiettivi e strategie di intervento che siano effettivamente orientate all’innalzamento della qualità della vita dei soggetti con autismo e delle loro famiglie.

Le Vineland Adaptive Behaviour Scales di Sparrow, Balla e Cicchetti (1984) rappresentano il più noto e utilizzato strumento per la valutazione del comportamento adattivo. Esse permettono di valutare le capacità di autosufficienza personale e sociale nelle situazioni della vita reale, e di osservare come in pratica le abilità cognitive si traducano nella gestione della propria autonomia nella quotidianità.

Attraverso un’intervista semi-strutturata che viene somministrata a un genitore, il comportamento adattivo viene valutato in diversi ambiti di funzionamento: comunicazione funzionale (ricettiva, espressiva e mediante la scrittura), “daily living skills” (autonomia nell’affrontare i compiti della vita quotidiana in ambito domestico e di comunità), socializzazione (abilità nella gestione delle relazioni interpersonali, del gioco e del tempo libero) e abilità motorie (motricità fine e globale); un’ulteriore scala, opzionale, indaga la presenza di comportamenti problematici (disturbi del sonno, dell’alimentazione, dell’attenzione, dell’umore e così via). I soggetti con autismo presentano spesso uno scarto tra i punteggi ottenuti nei test cognitivi e quelli ottenuti alla scala Vineland, e ridurre o annullare questa differenza è un primo obiettivo perseguibile nel nostro piano di intervento: a partire dal dato delle effettive potenzialità intellettive del soggetto dobbiamo lavorare affinché esse si esprimano in modo più funzionale possibile nella gestione della propria autonomia.

La valutazione del Profilo Cognitivo attraverso le scale Wechsler

Ove possibile, nonostante le consegne non siano in molti compiti facilmente comprensibili per le persone con autismo, le scale WISC-III (Wechsler Intelligence Scale for Children-III), WPPSI (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence) e la quarta edizione della Stanford-Binet dovrebbero essere utilizzate.

Data la grande eterogeneità della popolazione con autismo rispetto ai punteggi ottenuti in queste batterie, è importante sapere se il soggetto si situa nel range della normalità, del ritardo lieve, moderato o profondo, o se ha un Q.I. superiore alla norma. A questo va aggiunto che il punteggio finale del Q.I. nell’autismo deve essere considerato come una media tra punteggi spesso molto diversi nei diversi subtest, e che alla misura del Q.I. deve sempre aggiungersi una misura del comportamento adattivo, come quella ottenuta con la scala Vineland, per avere un quadro di quanto il soggetto sia in grado di usare effettivamente le sue competenze nell’affrontare i compiti della sua vita quotidiana.

La valutazione dell’intelligenza non-verbale – Leiter International Performance Scale-Revised

La Leiter-R (Roid, Miller, 1997) è una scala completamente non verbale, che si compone di due batterie standardizzate: Visualizzazione e Ragionamento (VR), costituita di dieci subtest per la misura di capacità cognitive non verbali legate alla visualizzazione, alle abilità spaziali e al ragionamento, e Attenzione e Memoria (AM), costituita anch’essa da dieci subtest. Essa presenta indubbi vantaggi per la valutazione dei soggetti con autismo, soprattutto quelli a basso funzionamento, perché non richiede comunicazione verbale tra esaminatore e soggetto, né che quest’ultimo legga o scriva qualcosa. Le attività presentate al soggetto sono delle attività self-explaining (cioè che non necessitano di un grosso intervento esplicativo da parte del somministratore), generalmente comprensibili per i soggetti con autismo e le norme di somministrazione consentono all’esaminatore di dimostrare più volte al soggetto ciò che deve fare. Oltre a prevedere un punteggio finale indicativo dell’età mentale, la Leiter offre un profilo di punti di forza e punti deboli del soggetto che diventa molto utile in fase di programmazione dell’intervento.

Il PEP-3

Il PEP-3 (Psycho-Educational Prophile – III Edizione) concepito e costruito appositamente per la somministrazione a persone con autismo, offre un approccio evolutivo della valutazione dei bambini con disturbi dello spettro autistico, che permette di individuare e descrivere i profili di sviluppo disarmonici caratteristici di questa popolazione. Il test è adatto per bambini in età prescolare e fino ai sei-sette anni.

Il PEP-3 differisce dalla maggior parte dei test psicologici perché le procedure di somministrazione e la scelta dei materiali sono stati basati sulle caratteristiche dell’autismo, e perché è stato concepito come strumento preparatorio alla pianificazione di programmi di intervento individualizzati.

Il PEP-3 è stato studiato per aiutare gli operatori nella stesura del programma educativo e nella diagnosi di autismo o di altri disturbi pervasivi dello sviluppo.

I subtest che misurano le abilità di sviluppo possono essere usati per iniziare a pianificare la programmazione educativa per il bambino. Nello sviluppo del piano educativo per un bambino, l’equipe incaricata può tener conto dei punteggi dei subtest di performance, in particolare gli item di sviluppo in cui il bambino ha punteggi emergenti (in questo caso equivalenti ad 1).

Il punteggio composto Comportamenti disadattivi che deriva dalla sezione Performance e i subtest Comportamenti Problema e Comportamenti Adattivi che derivano dal Questionario per i genitori possono essere di aiuto ai professionisti per fare diagnosi accurate e per fornire dati di conferma per diagnosi cliniche non chiare. Il punteggio composito Comportamenti Disadattivi e gli item sui Comportamenti Adattivi seguono i criteri diagnostici per il DSM-IV-TR, che includono le menomazioni qualitative nelle interazioni sociali e nella comunicazione e pattern di comportamento, attività e interessi ripetitivi e stereotipati.

Per dimostrare la validità del PEP-3 sono stati effettuati diversi studi che hanno confrontato alcuni costrutti indagati con questo strumento con i punteggi di altri strumenti di valutazione in particolare con le scale Vineland, la CARS e l’ABC.

Ciascuno di questi studi ha mostrato un’alta correlazione tra alcuni sub test del PEP-3 e i punteggi delle altre scale.